化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七轻功」

近年来，临床医生对腹腔裂开口溃疡（HH）及胃部腹腔反流性疾小儿（GERD）的认识越来越充分，越来越的病变接受相不应的手脚术治疗。然而，由于手脚术治疗准确度参差不齐，广泛应用的开展肺部虹下手脚术同时带来了许多并发症。

近期，广东省医师协会溃疡与结节外科医师分会腹腔裂开口溃疡和胃部腹腔反流性疾小儿专业学组发布了《腹腔裂开口溃疡及胃部腹腔反流性疾小儿肺部虹下规范既有七轻功手脚术转换简要（2021初版）》，该简要经过了大量临床实践，分析数百个手脚术视频，将转换擅于既有繁为简，使整个手脚术在肺部虹 凝视下能做到精确到位，最后回顾出来肺部虹下规范既有手脚术转换「七轻功」。本文，我们一起来看看肺部虹下手脚术「七轻功」具体转换擅于要点。

一、「七轻功」转换法则

「七轻功」仅对 HH 和 GERD 术转换的术式、方律透过分析研究、系统回顾并设想一定的转换法则。同时，在透析之前，不应注重时外时序和术后腹腔胃部结可分部（EGJ）的空外内在结构上。

二、「七轻功」转换步骤和要点

「七轻功」所忽视的不仅是透析和时外、空外内时序，更为重要的还是对转换动作分解，如何通过理解手脚术原理，达到不应有的术后效用。

第一步：与布开口（设计最佳肺部虹角度及恰当左边左边手脚转换本质）

医护人员采行 Trendelenburg 位，头宝瓶低，斜度 20 度左边左边，尽可能医护人员安全，髋关节微屈并采用足下操纵杆同时还要斩以也就是说带，以避免医护人员在透析之前出现下滑的可能。

医护人员

布开口遵循肺部虹转换的理论上法则，即虹与LED呈轴枢赞同的法则，主刀医生一般站立于病变两腿彼此之外透过转换，而持虹者立于病变左边侧，助手脚坐落病变左边侧，监视器置于病变头侧或头侧两 端。上台手脚术外科医生坐落病变足下端。

手脚术工作人员站位布局

由于手脚术转换各部位集之前于胃部腹腔结可分部 （EGJ），肺部虹针头器布开口某种程度更为加靠上，特别是肺部虹禅察开口的一段距离在腹上 3~4 cm，以减低虹杆与手脚术角度的本质，从而获得好处的手脚术角度画面。

由于病理学家和关系，透析之前胃脏的左边外果所需较长时外托举以看出手脚术野和 EGJ，因此，左边侧所需一除此以外的针头开口。此开口的一段距离左边上腹（附近长剑实），其图像一段距离在胃下缘紧贴胃圆肋骨左边侧。

托举胃左边外果的针头开口

胃脏左边果会拦阻手脚术的透过，所需透过托举或悬吊。从除此以外的针头开口内托举可以暴露不同各部位，从而满足下除去、后背等转换的所需。依据肺部两手脚最佳交角虹转换法则，即两手脚所持器械最佳相交本质为45°~60°。

钻头针头各部位的为了让

常规采行五开口律：不须主转换开口（左边手脚）在小儿 人左边侧锁骨之前支线平肋缘准确度下2 cm（采用12 mm针头器），不须的左边手脚主转换开口在医护人员左边侧锁骨之前支线平肋缘准确度下 2 cm（5 mm），助手脚转换开口坐落长剑突下2 cm偏左边侧暴露胃左边果（5 mm），另一助手脚转换开口坐落左边侧垫前支线平禅察开口，牵拉暴露（5 mm）。

第二步：窥探和确认有没有 发育不良及各种类DF（有没有溃疡，分DF及解决嵌顿问题）

远望肺部全貌，认识到肺部内有没有其他特殊可能。接下来托举起胃左边外果，禅察腹腔裂开口一段距离、 大小、有没有发育不良。若实际上发育不良以特指明溃疡内容物、溃疡的分DF，下一步评估腹腔上端弧度与阔度。同时辨 认有没有迷走神经高位胃胆枝，必要时保障。

对于ⅠDF滑溃疡（也称之为接触点溃疡），由于和肺部的关系，可能不易禅察，可以通过改变腹滚禅察EGJ一段距离变既有和周边该组织韧性变既有加以发现。

肺部虹窥探，认识到裂开口及溃疡内容可能

第三步：腹段腹腔一般来讲（凝视下找出病理学家外隔）

在胃尾状果（也称之为舌状果）前面的小网膜仍然是透光的（无论医护人员胖瘦），手脚术就在此开始，切下透光窗，切下的正向与胃部小弯并行，离开小网膜粘液，突起正向沿胃部小弯微微约 8 cm（注意胃部左边血管壁，思左边膝，突起不应在肺部干及胃部左边血管壁正上方），然后调整视轴即旋转光纤，将 30 度虹的斜面对准小网膜粘液内。离开小网膜粘液内切下网膜的柱形，即所谓的 Right Posterior Approach，也称之为为离开确实的左边后入路。

胃尾状果小网膜的透光窗

因为在病理学家上胃部属肺部内位内脏，腹段腹腔只是肺部的外位内脏，从左边后入路切下小网膜粘液的柱形后，就可离开腹腔后外隔。此外隔为疏松该组织，可通过腔虹肥皂轻轻推开，就像肛门癌手脚术找到肛门全系膜开刀一样，须要离开一个“Holly plane”，即所谓的“世俗正方形”，做此手脚术的“世俗正方形即在此”。然后左边与左边挺进贯通，用一白色胶管（小儿尿管）通向，在 7 cm 左边左边剪裁，白色胶管上裹一个大号Hemolock，完成肺部腹腔的下一步一般来讲。

在此基础上，可以通过通向的红胶管作为不放 手脚，继续向左边、左边、上、下一般来讲。分别从左边侧前部除去至左边侧脊柱眼睑脚（CD），看出左边侧脊柱眼睑脚全部及腹腔裂开口的左边突起。同样，牵开腹腔除去左边侧脊柱眼睑脚（CD）微微与左边突起汇入，将腹腔上端一般来讲拉下约6 cm，否开刀或除去整个溃疡粘液，不做动心。过度的除去溃疡粘液与胸膜细菌感染成正比。

胃部腹腔系膜前部的世俗正方形

在此反复之前，注意保障迷走神经前后的主干。一般来说，迷走前枝辨认实际上少不一，而后枝十分粗大，一段距离也十分固定，且与腹腔眼睑大块有 0.5 cm 左边左边的相距不易细菌感染，。依然确实的不仅仅，细菌感染可控制在最小既有。

第四步：腹段腹腔的“向心既有”（腹段腹腔的肺部既有）

腹段腹腔充分一般来讲后，理论上上腹段腹腔一般 可拉下弧度为 6 cm 左边左边。辨认左边左边脊柱眼睑脚（CD）， 测量大小禅察 CD 有没有皮下腱既有成分，作为后背进 针地方。

后背依据侧 CD 大小阔度，后背采行外断或 8 别号后背，后背碳化固采行不吸收的尼龙支线（如爱 惜邦？）或皮带，重新腹腔裂开口大小约2 cm。

什么是“向心既有”，向心既有不远处理方式腹段腹腔这是 特指与腹股河沟溃疡不远处理方式精索正相反，精索生殖血管壁壁 既有（Parietaligation）。“向心既有”是将边缘的 CD 后背 废弃，腹腔裂开口移向之前心。

腹腔向心既有

为什么要“向心既有”？向心既有紧接著腹腔向脊柱正向拆移，可使腹段腹腔仅仅置于肺部之前，成肺部 内位内脏。使得腹腔上端 LES 仅仅暴露在肺部滚 力下，在肺部内不但有适宜 LES 一段距离稳定下来，还有利 于LES功能。

所需注意的是，腹腔裂开口的复原不像突起溃疡仅仅闭可分，而 CD 正上方要留给腹腔相不应的空外内可借吞咽的进食通过。另外，由于脊柱眼睑一直所需不远属于运动所之前的状态，所需忽视采用不硬质缝支线透过发育不良的后背，抗止硬质支线被吸收后而引起HH 的罹患。

对于小的腹腔裂开口溃疡后背，可采用不硬质支线外断后背，在尽量后背到脊柱眼睑脚的腱膜各部位或分散的眼睑束外进针。CD 是由横纹眼睑构成的，能否继续发展废弃，在技术上若韧性大所需一般来讲下决心，缝针外距恰当逐步收紧，仍然很少有没有律继续发展废弃的可能。

第五步：否采用逮片强化（取决于 CD 外的大小与韧性）

这里忽视的是此手脚术不讲溃疡的“无韧性”竣 逮，因为 HH 与 GERD 手脚术与腹股河沟溃疡不是一样的 理念，HH 与 GERD 手脚术重点项目是在结构上重建与功能的稳定下来。CD 及裂开口不远处是 后背重建后的强化 （Reinforcement），迄今这种强化是采行复原碳化来实现的。

迄今，对于否采用碳化（逮片），仅有争议。普遍认为，小的发育不良（小于 3 cm）或脊柱眼睑脚眼睑纤维无明显锐减，可以不采用 逮片；之前等大小（3 ~ 5 cm）以上的发育不良可以采用逮 片碳化，而对于较大的发育不良，即使勉强后背上，也还要采用逮片碳化强化。注意：逮片强化不用 “keyhole”方律，即逮片之前留有开口，腹腔从之前通向。

常用的腹腔裂开口发育不良复原逮片

首先要特指明碳化（逮片）也是把双刃的长剑，双刃长剑就是特指碳化的不确实采用也会给医护人员带来后果。迄今临床上对于 CD 的强化，较适 可分的逮片主要分为两种各种类DF：硬质的生物逮片 （SIS 或脱细胞真皮基质）、具有涂层的可分成抗蜂窝逮片。严格禁止采用不具备抗蜂窝的可分成逮片。

第六步：构建抗反流在结构上（选准确实一段距离， 粘贴较长）

构建抗反流在结构上主要就是在胃部底透过粘贴，怎样粘贴才有疗效，首先所需讲清楚因素疗效的变量：

①EGJ 腹腔的cm，cm大所需粘贴稍多些， 反之少些；

②腹腔离开胃部本质，可以通过粘贴各部位和折 多少透过调整本质；

③粘贴 360°或 270°还是 180°要根据具体医护人员 的腹腔测酸、测滚，在术前就有打算。

怎样转换达到效用？

通过“腰肩西装律”，即是腹腔离开胃部的 EGJ，使劲下拉白色的导管，即是“西装”，这时可在西装与后背部凹下，即粘贴的各部位用针在左边左边将腹腔包绕缝 可分，粘贴在2 cm。前后不赞同，前部可以达2.5 cm， 上方 1.5 cm，根据医护人员的具体可能（腹腔的cm、 术前的测酸测滚、胃部韧性性等）决定。

粘贴包绕后，如果用内虹从胃部内禅察，粘贴抗反流效用如“Ω”样的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）胃部底粘贴术后可产 生状突起的圆形穿开口，穿开口的其余部分不应具有与 内窥虹长轴交叉为“粘贴接触点等圆”外禅，并且瓣 膜可紧包虹身上。由于“腰肩”的收紧西装动作使 得后河沟较深，前河沟较浅。白支线表示胃部粘贴的恰当 正向，正好坐落脊柱眼睑上方，并特指向垂直于内窥虹并 并行于隔膜的正向。

Nissen 粘贴暗白色禅后背后，内虹下呈推倒“Ω”别号段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 胃部底粘贴）术，也 可激发穿开口。呈“Ω”形，其唇缘稍厚，并且穿开口也 可良好地贴可分在虹身上。

Toupet 粘贴暗白色禅

③仅是 180 度的从前粘贴（如 Dor 胃部底粘贴 术），也可激发穿开口。其穿开口也是“Ω”DF，只是下 面角分得比较开，边缘对虹身的包绕性比前者更为 差，河沟不应浅而已。

Dor 粘贴暗白色禅

第七步：移除创面及废弃针头开口（减轻手脚术的因素）

注意是移除创面，移除下决心性与医护人员术后稳定下来有关。这一步的目的是在外科手脚术不久，消除、 禅察不稳定的因素。 将医护人员放平、禅察腹腔有没有滑动，为了让生理盐水移除污水不远处理方式厂抗蜂窝逮片；移除所需大量生理盐 水（1000 mL），禅察创面有没有渗血，移除可以移除手脚 术创面渗液，带走炎症因子，适宜术后的快速痊愈。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 腹腔裂开口溃疡的腔虹复原规范既有转换七轻功[J]. 之前国普通外科周刊, 2019, 28(10):6.